Manejo do Hipotireoidismo subclínico

Por Sílvia Marques

O Hipotireoidismo subclínico é definido por níveis de hormônio tireoestimulante (TSH) elevados com níveis de tiroxina livre (T4L) dentro da normalidade. O primeiro passo (ver figura 1) diante dessa alteração laboratorial é a exclusão de outras causas de aumento do TSH (ver tabela 1) e o segundo passo é repetir a função tireoidiana em 3 a 6 meses, pois mais da metade dos casos é apenas uma elevação transitória.

Nos idosos, o TSH é fisiologicamente mais elevado, como mecanismo adaptativo. Esse aumento também ocorre nos portadores de obesidade, com valores de TSH até 8 mUI/L, principalmente nos casos com IMC ≥ 40 kg/m2, em virtude da ação leptina nos neurônios hipotalâmicos. Outra situação frequente é no ambiente hospitalar, com níveis de TSH inferiores a 20 mUI/L, na fase de recuperação do eutireoideo doente no paciente crítico. Interferências laboratoriais, apesar de menos frequentes, devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, como macroTSH e anticorpos heterofílicos.

O hipotireoidismo subclínico é dividido em duas categorias de acordo com o valor do TSH. O grau 1 apresenta TSH entre 4,5 e 9,9 mUI/L, e o grau 2 em que os níveis de TSH são maiores ou igual a 10 mUI/L. O risco de progressão para hipotireoidismo franco ocorre com maior frequência em mulheres, TSH ≥ 10 mUI/L, anticorpos antitireoidianos positivos (anti-tireoperoxidase e anti-tireoglobulina) e sinais de tireoidite na ultrassonografia (ecotextura heterogênea difusa e hipoecogenicidade).

Geralmente, os pacientes são assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos.

Os estudos são conflitantes em jovens, mas não há evidências claras de que o tratamento melhore a qualidade de vida, função cognitiva ou sintomas depressivos. No perfil lipídico, pode causar dislipidemia secundária com elevação do LDL e hipertrigliceridemia, e o tratamento do hipotireoidismo pode apresentar melhora desses parâmetros. Aumento da morbimortalidade cardiovascular foi evidenciado em pacientes adultos com menos de 65 anos com aumento do risco de eventos coronarianos e insuficiência cardíaca no caso do hipotireoidismo subclínico grau 2. Níveis de TSH acima de 10 mUI/L foi associado com risco aumentado de acidente vascular cerebral e níveis acima de 7 mUI/L associado a eventos fatais de doença coronariana nessa faixa etária.

Para tomada de decisão do tratamento (ver tabela 2), devemos considerar a idade do paciente, níveis de TSH e risco cardiovascular.

Nos pacientes com menos de 65 anos, devemos tratar o grau 2 (TSH ≥ 10 mUI/L) e o grau 1 com níveis de TSH maiores ou iguais a 7,0 mUI/L, na presença de doença cardiovascular e/ou alto risco cardiovascular. Podemos considerar o tratamento nessa faixa etária com hipotireoidismo grau 1 que apresentem risco de progressão para hipotireoidismo franco (sexo feminino, elevação progressiva do TSH e autoimunidade tireoidiana). Também pode ser feito teste terapêutico com Levotiroxina por 3 meses nos jovens sintomáticos e suspender nos casos com ausência de resposta clínica.

Já nos pacientes idosos (≥65 anos), devemos realizar o tratamento apenas para o grau 2 (TSH ≥10 mUI/L), com monitorização cautelosa, principalmente nos idosos frágeis e acima de 80 anos, devido ao risco de fibrilação atrial e redução da densidade mineral óssea.

A reposição é feita com o uso de Levotiroxina com doses de 25 a 50 mcg por dia. Devemos iniciar com doses menores entre 12,5 a 25 mcg/dia em idosos, com ajuste posterior de acordo com TSH a cada 6 semanas, com alvo de TSH de 2,5 a 6,0 mUI/L.

Referências:

1. Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypothyroidism: A Review. JAMA. 2019 Jul 9;322(2):153-160. doi: 10.1001/jama.2019.9052. PMID: 31287527.

2. Sgarbi JA, Ward LS. A Practical Contemporary Approach to Decision-Making on Subclinical Hypothyroidism. Arch Endocrinol Metab (2021) 65(1):32–9. doi: 10.20945/2359-3997000000317

3. Sjarbi JA. Capítulo 14 - Disfunções tireoidianas subclínicas. Guia prático em Doenças da tireoide da SBEM, Editora Clannad, 1ª edição, 2022.